買取り申込フォーム

基本情報
姓:  名: 
-
--
--
@
御見積書の受け取り方法(FAXの場合は、上記FAX番号欄に必ず入力してください) E-mailFAX
各行の(チェックボックス)にチェックを入れてからメーカー名・商品名等をご記入ください
メーカー名
(※ 必須)
商品名
(※ 必須)
数量
(※ 必須)
状態(外箱開封・未開封・箱汚れ・箱破れ・ラベル剥がし等、詳しく)
(※ 必須)
有効年月日 or 製造年月日
(※ 記載がない場合はJANコードを、わからない場合は
「記載なし」とご記入下さい)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
備考欄